2021年12月31日，市政府印发《漳州市职工基本医疗保险制度实施办法》（以下简称新《实施办法》），自2022年1月1日起施行，有效期五年。现就有关政策解读如下。

一、制定背景

为完善我市职工基本医疗保险制度，规范职工医疗保险关系，提高保障能力和服务水平，维护参保人员合法权益，确保医保基金安全稳健运行，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《福建省医疗保障局 福建省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（闽医保〔2021〕101号）等文件精神，结合我市实际制定了新《实施办法》。

二、主要内容

新《实施办法》共11章55条：第一章总则，明确制定依据、原则、目标，明确职工基本医疗保险涵盖生育保险和职工大额医疗费用补助；第二章实施范围及对象；第三章参保登记及注销；第四章基金筹集，明确筹集标准，确定职工基本医疗保险单位及职工缴费费率、缴费年限、补缴等事宜；第五章基本医疗保险待遇，规范个人账户划拨标准、支付范围，明确住院、门诊特殊病种、普通门诊统筹的起付标准、支付比例、支付限额，规范门诊特殊病种范围，规范重性精神障碍患者及恶性肿瘤等病种支付比例，明确统筹基金不予支付范围，规范城乡居民医保转职工医保待遇标准；第六章生育待遇，新增产前检查费用纳入普通门诊统筹列支范围，明确生育津贴待遇享受条件、范围和标准；第七章职工大额医疗费用补助待遇，明确赔付比例、赔付范围及保费确定；第八章医疗服务与就医管理，实行医药机构协议管理，明确用药、诊疗项目、医疗服务设施标准；第九章基金管理，职工基本医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度、基金预决算管理制度和内控制度；第十章部门职责；第十一章附则，明确执行期限。

三、适用范围

主要适用于我市辖区内所有用人单位及其职工（包括在我市就业的港、澳、台人员及外国人）、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

四、新《实施办法》的特点

1.注重合理性政策的延续。一是延续原政策实行全覆盖、保基本、多层次、可持续的目标；二是继续执行职工基本医疗保险实行市级统筹制度，全市统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保制度可持续。

2.注重新政策的落实。一是贯彻落实国务院常务会议统一部署，通过改进个人账户计入办法增加统筹基金，主要用于开展门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保职工医疗费用负担。新《实施办法》普通门诊统筹执行范围从原来仅限于基层公立医疗机构扩展至全市所有公立医疗机构，并提高了支付限额。二是落实省医保局、财政厅《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》,纠正超清单范围，重新规范医保“三目录”执行标准。

3.注重与居民医保待遇的衔接。一是参照城乡居民医保待遇政策，调整职工基本医疗保险住院起付标准、门诊特殊病种起付标准、支付限额；二是明确居民医保转职工医保跨制度转移的待遇衔接。

4.注重对不合理条款的修订规范。一是将职工医疗费用医保报销调整为两段式，其中职工大额医疗费用补助待遇段不设封顶线；二是进一步落实差异化报销政策要求，调整市内三级医院和市外就医支付比例；三是明确生育津贴待遇、在职转退休认定衔接等事项。

解读机构：漳州市医疗保障局

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