一、政策背景
《漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法》（漳政办〔2017〕201号）于2022年到期。根据上级出台最新政策文件和省、市部署要求，借鉴其他地区做法并结合我市实际，对原有政策进行了全面梳理修订，制定《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）。
二、主要内容
（一）明确我市参保对象
未参加职工基本医疗保险的本市户籍或持有效居住证非本市户籍的城乡居民；我市各类全日制高校、中职学校、中小学、幼儿园等在校学生；驻漳武警官兵；持有效《港澳台居民居住证》的非从业港澳台人员。无有效身份信息贫困人员参加我市居民医保的，具体办法按照有关规定执行。
（二）充分体现生育关怀
一是新生儿出生后90日内办理当年度参保缴费手续的，可从出生之日起享受医保待遇。二是10月4日至12月31日期间出生的新生儿，如仅办理次年度参保缴费，则按次年度城乡居民医保标准享受医保待遇。三是对于出生90日内因未能及时办理户籍而无法参保缴费的早夭新生儿，产生医疗费用负担重且无法报销的问题，相关合规救治医疗费用根据其父母在我市参保的险种标准纳入医保待遇保障。
（三）缴费期与省级政策一致
明确城乡居民医保的缴费期分为：正常缴费期、延长缴费期、参保补缴期，不同的缴费期，缴费标准有所不同。3月1日至10月31日缴交当年度费用的，从缴费之日起60日内为医保等待期，等待期内不享受居民医保待遇。
明确学籍地参加城乡居民医保的在校生缴费时间，超过规定时间缴费的，从缴费到账之日起60日内为医保等待期，等待期间不享受城乡居民医保待遇。
（四）职工医保转城乡居民医保规定
职工医保参保人员转为参加城乡居民医保的三种情形：一是中断缴费3个月（含）以内参加城乡居民医保的；二是中断缴费3个月以上并在6月底之前参加城乡居民医保的；三是当年10月1日及以后暂停或终止参加职工医保且在当年年底前完成次年居民医保费缴纳的。同时对该三种情形下城乡居民医保关系的追溯与否进行规定。
（五）调整医保待遇支付政策
对城乡居民普通门诊统筹、门诊特殊病种和住院的起付标准、支付比例等进行了调整；调整与职工相一致的门诊特殊病种范围和种类，进一步提高了住院分娩医保报销待遇水平。调整后的城乡居民医保待遇详见附表。
（六）明确机构分级管理
对医疗机构分级管理进行明确：三级甲等医院按市级公立医院医疗服务价格收费标准予以按比例支付；其他三级和二级医院按县级公立医院医疗服务价格收费标准予以按比例支付；一级医院按基层公立医疗机构医疗服务价格收费标准予以按比例支付。未定级医院，参照一级医院进行管理。
（七）确定相关部门职责
为保障城乡居民医保待遇得到有效落实，文件明确医保、财政、卫健、税务、市场监管、审计、公安、司法、民政、乡村振兴、卫健、残联、退役军人等部门职责。
三、政策执行起止时间
《实施办法》自2023年1月1日起施行，有效期五年。
四、联系人及联系电话
解读单位：漳州市医疗保障局
联 系 人：刘建斌
联系电话：0596-2923202
附表
城乡居民医保待遇（普通门诊和门诊特殊病种）
分类 | 医院类型 | 起付标准 | 报销比例 | 封顶线 | 备注 |
普通 门诊 | 本市行政辖区内基层公立医疗机构（含漳浦第二医院、漳州古雷港经济开发区第一医院） | 10元/次 | 75% | 单次限额50元，年度内限额每人300元 | 仅使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物时不设起付标准 |
门诊特殊病种 | 一级 | 50元 | 精神分裂症和重性精神病95%，其余病种市域内75%、市域外70% | （1）与住院共用限额7种：精神分裂症、重性精神病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗、重症尿毒症门诊透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗、血友病、门诊危重病抢救；（2）15000元3种：再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、苯丙酮尿症；（3）10000元5种：慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、脑卒中及后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎；（4）5000元4种：癫痫病、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、白内障门诊手术治疗；（5）3500元10种：高血压、糖尿病、帕金森病、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗、结核病规范治疗、支气管哮喘。 | 高血压、糖尿病在基层公立乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就医、重性精神病（含精神分裂症）、结核病在指定定点医院诊疗不设起付标准；患有两种或以上门诊特殊病种的，支付限额按最高的计算，同时办理高血压、糖尿病的，限额5000元不累加；起付标准不区分市域内外。 |
二级 | 400元 | ||||
三级 | 800元 |
城乡居民医保待遇（住院和分娩）
分类 | 医院类型 | 起付标准 | 报销比例 | 封顶线 | 备注 |
住院 | 一级 | 50元 | 90% | 与门诊特殊病种共用支付限额10万元 | 在二级及以上医院年度内多次住院的，依次递减200元直至0元；在漳州市外因急诊抢救住院的按照正常转诊比例执行。 |
二级 | 400元 | 85% | |||
三级 | 800元 | 三甲55%，其他三级75% | |||
市外一级 | 1300元 | 转诊80%，未转诊70% | |||
市外二级 | 转诊75%，未转诊65% | ||||
市外三级 | 转诊45%，未转诊35% | ||||
住院 分娩 | 一级 | 根据我市按病种相关定价，不设起付标准 | 100% | ||
二级 | 100% | ||||
三级 | 三甲80%，其他三级90% |