2024年，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确自2025年起实施“两个等待期”“两个激励”机制。为帮助参保人员清晰了解政策，市医保局对待遇等待期及修复办法，连续参保激励、零报销激励等进行了解读，现将相关政策要点整理如下。
一、“两个等待期”及断保风险
“两个等待期”指的是固定待遇等待期和变动待遇等待期，主要针对未在集中参保期（含延长缴费期）内参保或未连续参保的人员。
固定待遇等待期：2025年起，除新生儿、医疗救助对象、当年退出现役的军人等特殊群体外，未在集中参保期内参保或未连续参保的，参保后统一有3个月固定待遇等待期，等待期内发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。
变动待遇等待期：2025年起，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上多加1个月变动待遇等待期。
也就是说，断保越久，等待期越长，而且等待期内看病完全无法报销，这就是“断保再缴不划算”的核心原因。
二、等待期计算示例
市医保局工作人员举了三个典型例子：
张三：2025年3月1日缴费参加2025年度居民医保，因延长缴费期已于2025年2月28日结束，他产生了3个月固定待遇等待期，要到2025年6月1日起才能享受医保报销。
李四：未参加2025年度居民医保，即便在2026年度集中缴费期内参保，因未连续参保，同样有3个月固定待遇等待期，要到2026年4月1日起才能享受医保报销。
王五：未参加2025年度和2026年度居民医保，即便在2027年度集中缴费期内参保，将产生4个月等待期（固定3个月+变动1个月），要到2027年5月1日起才能享受医保报销。
三、断缴后重新参保，等待期的修复条件
根据长效机制规定，变动待遇等待期可修复，固定待遇等待期不可修复。断缴后重新参保，可通过多缴费来修复变动待遇等待期——每多缴纳1年费用，可减少1个月的变动待遇等待期。
以王五为例：他2025年、2026年两年未参保，产生4个月等待期（固定3个月+变动1个月）。2027年居民医保个人缴费标准为400元，如果他想修复那1个月变动等待期，可以缴交800元（多缴的400元专门用于修复），等待期就缩短为3个月。
不过要注意一个“底线”：连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期与变动待遇等待期之和不能少于6个月。修复的缴费标准按修复当年参保地的个人缴费标准执行。
四、不受等待期限制的特殊群体
以下特殊群体不设待遇等待期：新生儿、医疗救助对象、当年退出现役的军人等。这些群体在规定时间内参保的，可即时享受医保待遇。
五、“两个激励”及触发条件
“两个激励”指的是连续参保激励和基金零报销激励，两项都从2025年起实施，奖励方式相同——提高大病保险最高支付限额。
连续参保激励：自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险最高支付限额增加3000元。比如，我市大病保险原最高支付限额为40万元，张三在连续参保的第五年（2029年），其大病保险最高支付限额就提高到40.3万元。
基金零报销激励：自2025年起，对当年医保基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。比如，李四在2025年门诊和住院均未产生任何医保报销记录，他2026年的大病保险最高支付限额即为40.3万元。
两项激励额度累计最高可达大病保险原封顶线的20%。以我市为例，大病保险原封顶线为40万元，20%即8万元，也就是说，累计激励后大病保险最高支付限额可由40万元提高至48万元。
连续参保，大病限额年年涨；一旦断保，不仅年限清零重算，还要熬过数月的报销“空窗期”。市医保局提醒广大居民：按时参保、连续缴费，别让保障“断档”，健康才能稳稳在手。
城乡居民医保参保典型事例选编
城乡居民医保是国家为了减轻群众就医负担、保障人民基本医疗需求而设立的一项重要制度。为帮助大家更直观地了解医保的作用，市医保局选编了几个真实事例，展现未及时参保的后果，希望能引起广大城乡居民朋友的重视。
事例一：拖延缴费遇等待期，分娩费用全自付
2026年，龙海区浮宫镇居民卢某未在当年集中缴费期（含延长缴费期2月28日前）参保，拖延至5月才补缴。按规定，非集中期缴费需经过3个月固定待遇等待期。7月，卢某住院分娩，恰逢福建省内住院分娩政策范围内费用个人零自付惠民政策落地，居民医保参保人员在省内定点医院住院生娃，经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，剩下的个人自付部分将由财政全额补助。但卢某仍处于等待期，无法享受该政策，本可全额补助的4000多元分娩费用全部自行承担。卢某懊悔道：“没想到政策有等待期，生孩子一分钱都报不了，特别后悔没有按时缴费。”
事例二：断保又谎称外省参保，生育手术费错失报销机会
2026年年初，平和县霞寨镇一名居民来到医保经办窗口，焦急地询问为何生育医疗费用无法报销。经查，该居民2025年度未参保，2026年度正常参保，按规定，因断保后重新参保需经过3个月待遇等待期（至2026年3月底结束），其2026年1月的生产手术费用恰在等待期内，无法报销。此前该居民曾到窗口咨询，自称在外省参保，后经系统核实，其2025年并无外省参保记录，最终只能自行承担全部生育医疗费用。医保并非“随交随用”，抱有侥幸心理往往错失待遇享受时机。
事例三：年轻力壮断保一年，突发大病全家陷困境
漳浦县深土镇31岁的李某，自以为身体强健，中断了2025年度的居民医保。2025年中，他突发脑基底节出血，抢救及治疗费用累计7.7万元。因断保无法报销，全家顿时陷入困境——妻子为照顾他辞去工作，孩子学费也无着落，家庭经济几近崩溃。出院后，李某第一时间补缴了2025年度居民医保。一场大病让他深刻认识到：医保是家庭抵御风险的最后防线，连续参保不能断。
（通讯员：林芳芳）