漳政办〔2017〕201号

各县（市、区）人民政府，漳州、常山、古雷开发区管委会，漳州台商投资区、漳州高新区管委会，市直各单位：

《漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

漳州市人民政府办公室

2017年8月30日

（此件主动公开）

附件：

漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法

第一章  总  则

第一条  为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《福建省医疗保障管理委员会办公室 财政厅 民政厅关于全面推进城乡居民基本医疗保险制度建设的实施意见》（闽医保办〔2017〕51号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  实施全市统一的基本医疗保障制度，有利于发挥医保的基础性作用，实现医疗保障更加公平，管理服务更加规范，资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

第三条  城镇居民医保和新农合制度并轨整合，建立统一的城乡居民基本医保制度，在全市范围内实行“六统一”，即：覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理相统一，并同步建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度，实行市级统筹、垂直管理、立足基本、保障公平、以收定支、收支平衡、略有结余。

第四条  市医疗保障管理局（以下简称“市医保局”）主管城乡居民医保工作，负责制定城乡居民医保相关配套政策，管理、监督和指导行政区域内城乡居民医保工作。

编办、发改、财政、卫计、教育、公安、民政、审计、残联、扶贫等部门按照各自的工作职责，共同做好城乡居民医保工作。

市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医保中心”）及所属各县（市、区）管理部负责本行政区域内城乡居民医保经办服务工作。

各县（市、区）政府，乡镇、村委会（社区）具体负责行政区域内城乡居民医保的相关工作。

第二章  统一覆盖范围

第五条  城乡居民医保制度覆盖包括现行城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员,即城镇职工基本医疗保险参保人员以外的本市户籍城乡居民，中小学校(含幼儿园、托儿所)学生，在本市就读的大中专院校(含职业高中)学生，原经省政府同意纳入当地新农合保障范围的驻县（市、区）武警官兵，在漳州长期居住（一年以上）的非从业的港澳台，以及持有居住证（有效期内）的未稳定就业人员，可根据自愿原则，参加城乡居民医保。

第六条  符合参保条件的城乡居民，首次参保缴费，可根据自愿原则，凭有效身份证件，采取集体、家庭、个人等多种方式到当地经办机构办理参保登记缴费，坚持应保尽保，避免重复参保。

第七条  城乡居民参保缴费原则上实行属地管理，按下列程序办理:

（一）各县(市、区)城乡居民向户籍所在村（居）委会申请参保登记并缴纳个人费用；大中专在校学生向所在学校申请参保登记并缴纳个人费用;武警中队在市医保中心和各县（市、区）管理部缴纳个人费用；非从业的港澳台人员向所在地居委会（社区）申请参保登记并缴纳个人费用。

（二）城乡居民参保信息，由市医保中心、县(市、区)管理部根据个人缴费情况，负责录入到城乡居民医保业务系统，并给予校对准确。

（三）具有本市户籍的特困人员、城乡低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊家庭成员、持第二代《残疾人证》的重度残疾人、孤儿属个人缴费免缴对象的，由所在县（市、区）相关部门会同财政部门提供免缴对象名单，由县(市、区)财政承担其个人缴纳费用。

第三章  统一筹资政策

第八条  城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。年度筹资标准和财政补助不低于国家和省规定的标准，其中财政补助应当不低于国家确定的标准。由市医保局会同财政局按照上级规定及收支平衡的原则进行动态调整，报市政府同意后于每年缴费期公布，全市统一执行。

第九条  城乡居民医保个人缴费，在统筹区内不区分未成年与成年人，实行标准一致。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难城乡居民个人缴费给予资助。

第十条  在漳州长期居住（一年以上）的非从业的港澳台人员，其政府补助部分统一由当地政府先行全部承担，与上级财政结算后按实际结算执行。

第十一条  城乡居民医保按年度参保缴费。每年的9月1日至12月31日为集中参保缴费期。1月1日后参保或补缴（不含医疗救助第一类、第二类对象），个人缴费和政府补助全部费用由个人承担，自缴交款项之日起待遇等待期为50天（不含医疗救助第一类、第二类对象）后享受医疗保险待遇。新生儿按第十二条执行。

第十二条  在一个医疗保险结算年度内，新生儿出生在90天内办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。

第十三条  城乡居民大病保险费根据国家和省相关规定，从基本医疗保险基金中按一定额度划拨，参保人员个人不另加缴费。城乡医疗救助资金按规定由各级政府财政承担。

第四章  统一保障待遇

第十四条  城乡居民医保的各项医疗待遇，按照以收定支的原则，根据漳州市经济社会发展水平和城乡居民医保基金收支实际情况，由市医保局会同财政局按照国家和省有关规定确定和调整。

第十五条  城乡居民医保参保人员按照本办法规定享受普通门诊医疗待遇、门诊特殊病种医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇。

第十六条  城乡居民参保对象符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按规定从统筹基金中支付，个人按一定比例分担。

第十七条  城乡居民普通门诊待遇：参保人员在政府举办的基层医疗机构（含村卫生所）就诊发生的普通门诊医药费用，纳入城乡居民医保基金支付范围。普通门诊不设起付线，按照70%的比例予以补偿，单次补偿封顶50元，一个自然年度内门诊医药费最高补偿限额每人400元。村卫生所可与所在乡镇卫生院或社区卫生服务中心共用限额，乡镇卫生院或社区卫生服务中心负责监督管理。

第十八条  城乡居民住院医疗待遇：城乡居民在定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民医保基金支付范围的住院医疗费用，补偿标准如下：

　　1.参保的外出务工、城乡劳动力转移就业人员到参保县（市、区）医保经办机构办理异地登记手续后，各项待遇执行市内相关规定。

2.城乡居民因病情需要转出漳州市外治疗（含参保对象外出时在漳州市域外急诊住院）未实时刷卡结算的先由个人垫付医疗费，报销时须携带社会保障卡、居民身份证、总费用明细清单、出院小结、《转外就医住院核对表》等全套材料，到本行政区域内（市医保中心或各县（市、区）管理部）办理费用报销。

第十九条  城乡居民门诊特殊病种医疗待遇：城乡居民门诊特殊病种为26大病类（35个病种），报销起付线统一为300元，除恶性肿瘤(含白血病，化学治疗和放射治疗)、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、重性精神病、血友病、儿童听力障碍、危重病抢救7种门诊特殊病与住院共用封顶线，其他特殊病种分别设有封顶线。限额标准和调整由市医保局根据基金运行情况适时调整。具体按照《漳州市城乡居民医疗保险门诊特殊病种市级统筹实施办法》（附件1）执行。

第二十条  生育医疗费用待遇：住院分娩实行按病种收（付）费管理，分普通住院分娩和剖腹产，补偿标准统一按65%比例(乡镇卫生院、社区卫生服务中心按70%)支付。在非基本医疗保险定点医疗机构住院分娩的医疗费不予支付。

第二十一条  精神病医院按床日收（付）费，市级医院按照每人每床日不高于120元，县级医院按照每人每床日不高于90元，报销比例统一按床日收（付）标准的95%。

第二十二条  一个自然年度内，城乡居民医保政策规定范围内的住院医疗费、门诊特殊病种医疗费之和累计最高支付限额为10万元。

第二十三条  属下列情形之一的，不纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围：

（一）应当由工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的，打架斗殴、交通事故、医疗事故；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）自杀、自残（精神病患者除外）、醉酒、吸毒及其他因违法犯罪或违反《治安管理处罚法》所发生的医疗费用；

（五）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、保健、康复（部分已纳入除外）等发生的医疗费用；

（六）在境外（含港澳台地区）就医的；

（七）因重大疫情、灾情和爆发性、流行性传染疾病以及自然灾害等突发公共事件所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费，由市人民政府统筹研究解决；

（八）其他不属于医保基金支付范围的医疗费用。

第五章  统一医保目录

第二十四条  城乡居民医保按照国家医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则。

第二十五条  城乡居民医保的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇职工基本医疗保险的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》及其支付标准等有关规定执行。国家或省里有新规定从其规定。

第六章  统一定点管理

第二十六条  城乡居民医保定点医疗机构，按照“先纳入、后规范”的原则。将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入漳州市基本医疗保险定点服务协议管理范围，实行统一管理、统一结算。

第二十七条  城乡居民医保定点医疗机构实行分级管理、分级负责。市医保中心负责市本级医疗机构申请受理、评估确定、协议签订、协议履行情况、日常监督管理，负责各县（市、区）管理部上报定点医疗机构资质确定，对全市定点医疗机构日常监督及指导管理部做好协议管理工作；各县（市、区）管理部负责行政区域内医疗机构申请受理、组织评估、协议签订、日常监督管理等工作。

第二十八条  市医保局根据《社会保障法》等相关法律法规要求，定期不定期组织对医保经办机构和定点服务机构执行医疗保险政策法规、履行定点服务协议的管理监督及医保各项制度贯彻落实等情况进行监督检查。

第二十九条  漳州市医保局根据本《实施办法》制定《漳州市基本医疗保险定点服务机构管理办法》印发执行。市医保中心、各县（市、区）管理部，按照行政管理部门制定实施办法要求，建立健全考核评价机制和动态准入、退出机制，强化定点医疗机构的管理。

第七章  统一基金管理

第三十条  城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。全市城乡居民基本医疗保险基金由市医保局统筹管理，市医保中心负责全市城乡居民基本医疗保险基金的征收、支付和核算管理，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部控制制度。

第三十一条  城乡居民医保基金实行市级统筹和财政专户管理。原城镇居民医保、新农合基金合并为城乡居民医保基金，在市财政部门和市医保中心分别设立城乡居民医保基金财政专户、收入户、支出户，县级不再保留财政专户、收入分户和支出户。市医保中心各管理部设置城乡居民医保基金收入户分户，用于归集各管理部城乡居民医保基金个人缴费收入。

第三十二条  城乡居民医保基金由市统收统支。政府补助部分直接缴入城乡居民基本医疗保险基金市级财政专户，个人缴费部分按属地先缴入收入分户，由收入户汇缴后上缴市财政专户；基金支付由市财政专户拨付到市医保中心支出户，由市医保中心

支出户直接与统筹区域内定点医疗机构直接结算或直接支付参保人员。

市医保中心根据本《实施办法》制定城乡居民医保基金结算办法，报经市医保局和财政局同意后执行。

第三十三条  正常缴费期内的个人缴费收入，各收入分户应于缴费期结束后5个工作日内，将缴费上缴市级医保基金财政专户，缴费期结束后，各收入分户收到的个人缴费，应于2个工作日内上缴市级收入户。

第三十四条  省级对市县的城乡居民医保财政补助资金下达至设区市，由设区市统一拨入市财政专户。县级财政应配套补助资金由市级财政先行代垫，年终通过上下级结算方式上解市级财政。设区市财政部门应及时将本级和县级财政配套补助资金拨入市财政专户。

市医保中心根据参保缴费登记情况，及时清算核对基金（个人缴费及政府补助）归集解缴情况，确保准确无误。

第三十五条  医保经办机构应当定期向社会公开基金的收支情况，接受社会群众监督，促进制度健康持续发展。

第三十六条  建立城乡居民医保风险储备金。当年所筹集城乡居民医保基金中提取 3%作为风险基金。风险基金达到年筹资10%的规模后，不再继续提取风险基金。

第三十七条  城乡居民医保基金当期出现缺口时，按以下顺序保障基金支付：

（一）报经市政府审批动用历年滚存结余；

（二）报经市政府审批动用风险储备金；

（三）经市政府批准的其他资金渠道。

第八章  统筹大病保险和医疗救助

第三十八条  城乡居民大病保险与城乡居民医保同步实行市级统筹，由市统一组织实施。

第三十九条  参加城乡居民医保的参保人员，同时享受城乡居民大病保险规定的相关待遇，含政策规定范围内的住院医疗费、门诊特殊病种医疗费。

第四十条  参保人员患大病发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，按照分段累进制给予保障。具体根据《漳州市城乡居民大病保险实施办法》的有关规定执行。

第四十一条  城乡医疗救助建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡医疗救助制度，加强医疗救助政策与基本医疗保险政策的衔接，统筹集中各类医疗救助资金，加大医疗救助力度，切实解决城乡群众因病致贫、因病返贫问题，努力实现困难群众“病有所医”的目标。

第四十二条  城乡医疗救助应遵循政府主导、社会参与，政府救助与社会扶助相结合；救助水平与我市经济社会发展水平和财政承受能力相适应；落实市级统筹、明确救助条件标准、分类分层救助管理与基本医疗保险制度相衔接；突出救急救难、促进公平便捷和救助基金专款专用、收支平衡、略有结余。

具体按照《漳州市城乡医疗救助基金管理市级统筹实施办法》（附件2）执行。

第九章  保障措施

第四十三条  各县（市、区）人民政府应对本行政区域内城乡居民参保负主体责任，对城乡居民医保参保工作实行目标责任管理，参保工作纳入政府年度绩效考核范围。

第四十四条  城乡居民医保实行计算机网络信息化管理，与现有城镇职工基本医疗保险信息系统构成一体化的医疗保险信息系统，逐步实现信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。

第四十五条  强化信息安全和患者信息隐私保护，在安全可控的前提下，网络互通，信息共享，连接乡（镇、街道），及其所属的村（社区）服务平台，医保定点服务机构和金融机构的网络信息服务体系。

第四十六条  探索运用城乡居民医保跨年度自动续保机制，鼓励连续参保缴费，逐步开展利用网络支付、手机支付、第三方支付等多种缴费渠道，简化居民参保手续，拓宽居民续保缴费途径，确保城乡居民在规定缴费期内登记缴费。

第四十七条  加强基本医保、大病保险、医疗救助以及精准扶贫工作的衔接，充分利用基本医保管理信息系统，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。按照国家、省统一部署，推动医保跨省异地结算。

有关信息系统整合改造及使用按照医保部门方案落实。

第四十八条  城乡居民医保机构运行及工作经费列入市级财政预算；医保经办机构相关人员经费等由市财政局、医保局测算后，通过上下级财政划转。

第十章  监督管理

第四十九条  违反本办法的公立医疗机构由纪检监察机关对主要领导和相关责任人给予相应的党纪、政纪处分；违反本办法的民营医疗机构由卫生和医保部门依据相关法律法规和相关规定处理；套取骗取城乡居民医保基金构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十条  参保人员应当严格遵守医疗保险相关政策规定，自觉维护医疗保险基金安全。参保人员隐瞒第三人责任或骗取、套取医疗保险基金的，一经查实，按有关法律法规处理。

第五十一条  市医保局、市医保中心、各县（市、区）管理部及其工作人员，违反本办法滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、收受贿赂、挪用基金的，由纪检监察机关对直接负责的主管人员和相关责任人依法给予行政处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十二条  做好城镇居民医保和新农合市级统筹前基金的审计和清算工作，审计和清算中发现的违规违法问题，分别按有关规定处理。

第十一章  附 则

第五十三条  本办法由漳州市医疗保障管理局组织实施。

第五十四条  本办法自2017年9月1日起施行，有效期五年。参保人员待遇从10月1日起实行。本办法施行前发布的文件与本办法不一致的，以本办法为准。

附件：

1.漳州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种市级统筹实施办法

2.漳州市城乡医疗救助基金管理市级统筹实施办法

附件1

漳州市城乡居民基本医疗保险

门诊特殊病种市级统筹实施办法

第一条  为做好城镇居居医保和新农合门诊特殊病种的衔接，统一城乡居民医保门诊特殊病种种类和待遇水平，进一步扩大城乡居民医保的受益面，减轻我市城乡居民因特殊病种长期门诊治疗的经济负担，根据《福建省医疗保障管理委员会办公室 财政厅 民政厅关于全面推进城乡居民基本医疗保险制度建设的实施意见》（闽医保办〔2017〕51号）和《漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法》等文件精神，结合我市实际，制订本办法。

第二条  城乡居民门诊特殊病种统筹补偿是指对部分诊断明确、治疗周期较长、医疗费用较高、可在门诊治疗的疾病医疗费用，由门诊统筹基金予以补偿。门诊特殊病种统筹补偿遵循病种设置严格、补偿方案科学、费用控制有效、程序规范便民原则。

第三条  城乡居民门诊特殊病种设定病种数，报销起付线,病种分别设有封顶线。门诊特殊病种补偿基金由门诊统筹基金支出。

第四条  门诊特殊病种共有26大病类（35个病种）：1.恶性肿瘤(含白血病，化学治疗和放射治疗);2.重症尿毒症透析;3.器官移植抗排异反应;4.血友病;5.重性精神病：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞;6.再生障碍性贫血;7.系统性红斑狼疮;8.癫痫病;9.高血压(Ⅱ期以上，含中风);10.糖尿病;11.慢性心功能不全;12.结核病(辅助治疗);13.苯丙酮尿症;14.儿童听力障碍;15.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎;16.强直性脊柱炎;17.肝硬化(失代偿期);18.脑卒中及后遗症;19.帕金森氏病及综合症;20.重症肌无力;21.类风湿性关节炎；22.危重病抢救；23.支气管哮喘；24.慢性病毒性肝炎、乙型、丙型活动期；25.甲状腺功能亢进症；26.慢性肾炎。

第五条  诊断及治疗定点医疗机构

（一）诊断机构

门诊特殊病种由县级及以上定点医疗机构副主任或主任医师诊断确定。高血压、糖尿病可放宽至主治以上医师（含5年以上主治医师）。

（二）治疗机构

属于门诊特殊病种的参保人员可自主选择一至两家定点医疗机构治疗（除可选择一家二级及以上定点医疗机构外，还可选择一家乡镇卫生院或社区卫生服务中心），在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。

第六条  门诊特殊病种补偿方案

（一）补偿比例及封顶线

门诊特殊病种设起付线300元，根据不同病种设立不同封顶线（其中恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、重性精神病、血友病、儿童听力障碍、危重病抢救7种门诊特殊病种与住院共用封顶线，不单设门诊特殊病种封顶线）。具体如下：

患有两种或两种以上门诊特殊病种的，起付线不重复设置，按一种起付标准计算，封顶线取其中一种最高的计算（同时办理高血压、糖尿病的封顶线为5000元），不进行累加。

（二）药品目录和诊疗项目

城乡居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇职工基本医疗保险的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》及其支付标准等有关规定执行。国家或省里有新规定从其规定。

第七条  一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院医疗费、门诊特殊病种医疗费之和年度累计最高支付限额为10万元（不含普通门诊400元）。

第八条  门诊特殊病种补偿的审核认定

（一）申报、确认资格程序

1.参保患者持身份证或社保卡（新农合证）向就诊医疗机构领取《漳州市城乡居民医疗门诊特殊病种补偿资格审批表》，患者经二级及以上医疗机构相关专科副主任或主任医师根据病史和定性检查、化验结果等作出明确诊断后出具疾病诊断证明，在《审批表》上签注意见，并经医院医务科进行复核。

2.患者持社保卡（新农合证）、身份证或户口薄、《漳州市城乡居民医疗门诊特殊病种补偿资格审批表》、二级及以上医疗机构的相关病历及定性检查、化验结果等材料到行政区域内（市医保中心、各县（市、区）管理部、驻医院医保服务站）门诊特殊病种补偿资格审批。

3.市医保中心、各县（市、区）管理部、驻医院医保服务站应在3个工作日内对患者提供的申报材料进行审批，对符合门诊特殊病种资格条件的，确认为门诊特殊病种补偿对象，自审批之日起享受门诊特殊病种补偿政策；对不具备申报资格条件的，应在《审批表》上注明原因，并退还申请人。

（二）补偿程序

1.经确认的门诊特殊病种参保患者在全市范围内符合特殊门诊定点的医疗机构就诊治疗，可享受符合规定的门诊特殊病种医疗费用补偿；对于未经确认具有门诊特殊病种补偿资格的患者，不予办理补偿。

2.在全市符合特殊门诊定点医疗机构就诊治疗的，实行现场即时结报，由定点医疗机构先行垫付就诊病人门诊特殊病种医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分，其余部分由就诊病人自付。

3.各定点医疗机构办理即时结报时，应查验就诊患者社保卡（新农合证）、患者身份证及《漳州市城乡居民医疗门诊特殊病种补偿资格审批表》，按规定流程就医后，通过医院管理系统打印门诊发票及《门诊特殊病补偿结算表》一式二份，由参保就诊患者或患者亲属签名结算。

4.在漳州市外二级以上非营利性定点医疗机构就诊治疗的，可凭门诊发票、费用清单、《漳州市城乡居民医疗门诊特殊病种补偿资格审批表》、社保卡（新农合证）、户口簿及本人身份证等材料到参保地医保经办机构办理补偿，原则上每季度集中办理一次。

第九条  定点医疗机构职责

（一）遵守《漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法》及其配套文件和本《办法》；

（二）做好门诊特殊病种相应的宣传及医疗费补偿工作；

（三）服从医保经办机构（管理部）的监督、管理；

（四）按照医疗服务规范要求，为患者提供优质、价廉的医疗服务；

（五）诊疗中坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；药品品种和剂量须与病情相符，不得滥用辅助药物，对检查、治疗等情况在病历上应详细记载。严禁开大处方、人情方、假处方，引导城乡居民合理就医。

第十条  违规行为管理处罚

（一）门诊病历不得出借、转让、倒卖，一经发现，将取消门诊特殊病种补偿待遇。

（二）患有门诊特殊病种的参保患者虚开倒卖药品、骗取医保基金的，将追回补偿款并取消门诊特殊病种补偿待遇。

（三）定点医疗机构医务人员弄虚作假，提供虚假诊疗证明、搭车开药、串通患者骗取医保基金的，除追回非法所得外，按照《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》予以处理。

（四）定点医疗机构以非法行为套取医保基金的，一经查实，取消门诊特殊病种补偿定点医疗机构资格，情节严重的，依法追究责任。

（五）实行门诊特殊病种医疗费补偿情况公示制度，定点医疗机构、市医保中心（管理部）每月对申请办理门诊特殊病种人数、病种、基金补偿等相关情况在医保政策宣传栏上进行公布，接受群众监督；医保政策宣传栏设置举报电话0596-7096961（市医保中心协议科），患者和群众发现异常情况可及时反映举报。

（六）市医保中心、各县（市、区）管理部要认真办理门诊特殊病种统筹补偿患者的资格审批、费用补偿、基金结算、患者投诉等工作，及时研究处理工作中存在的问题，对由于工作不负责任等影响群众利益的情况，由市医保局提出批评并责令限期整改。

第十一条  本办法由漳州市医疗保障管理局组织实施。

附件2

漳州市城乡医疗救助

基金管理市级统筹实施办法

第一章 总 则

第一条  为完善我市城乡医疗救助体系，提高城乡医疗救助基金管理统筹层次，根据《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于完善城乡医疗救助体系实施意见的通知》（闽政办〔2016〕10号）、福建省医疗保障管理委员会办公室 财政厅 民政厅《关于全面推进城乡居民基本医疗保险制度建设的实施意见》（闽医保办〔2017〕51号）和福建省财政厅 福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发《福建省城乡医疗救助基金管理暂行办法的通知》（闽财社〔2017〕20号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  城乡医疗救助是指政府和社会对因病而无经济能力进行治疗或因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的城乡经济困难家庭人员，针对医疗费用支付实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。

第三条  城乡医疗救助建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡医疗救助制度，加强医疗救助政策与基本医疗保险政策的衔接，统筹集中各类医疗救助资金，加大医疗救助力度，切实解决城乡群众因病致贫、因病返贫问题，努力实现困难群众“病有所医”的目标。

第四条  城乡医疗救助应遵循政府主导、社会参与，政府救助与社会扶助相结合；救助水平与我市经济社会发展水平和财政承受能力相适应；落实市级统筹、明确救助条件标准、分类分层救助管理与基本医疗保险制度相衔接；突出救急救难、促进公平便捷和救助基金专款专用、收支平衡、略有结余。

第二章 基金救助对象

第五条  我市医疗救助对象是指具有本市户籍、符合救助条件的城乡居民，分为四类：

第一类：特困人员。（农村五保供养对象；城市“三无”人员，即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员）；

第二类：城乡低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊家庭成员、持第二代《残疾人证》的重度残疾人、孤儿；

第三类：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者；

第四类：因病致贫家庭重病患者。

低收入家庭是指经民政部门认定、家庭人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内（含两倍）、未享受城乡低保待遇的家庭。因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。

第三章 救助方式及标准

第六条  医疗救助以资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助、重特大疾病救助等方式开展，努力构建多层次的救助模式。

（一）资助参保缴费

对第一、二类救助对象，其参加城乡居民基本医疗保险个人缴纳的费用，由医疗救助基金给予全额资助,保障其获得基本医疗保险服务。

（二）特殊门诊救助

第一类救助对象特殊门诊（以医保经办机构确定的病种为准）救助比例为基本医疗保险、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用的90%，第二类救助对象特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%，每人每年原则上最高救助限额为10000元。

（三）住院救助

第一、二类救助对象在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用，第一类救助对象按100%、第二类救助对象按70%的比例给予救助，每人每年原则上最高救助限额为20000元。

（四）一次性定额救助

对第三类救助对象开展一次性定额救助。第三类救助对象年度内患病住院治疗的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险报销后，家庭承担个人自付仍有困难的，应持当年度患病住院治疗的医疗费用清单、医保结算单及社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号等向所属医保经办机构申请一年一次性定额救助。经低收入家庭审核认定、公示后，报市医保局审批，并给予一次性救助。在个人负担的医疗费用合规的前提下，一年一次性定额救助标准：个人自付1万元以上至2万元以下的，给予一次性定额救助0.1万元；个人自付2万元以上至5万元以下的，给予一次性定额救助0.3万元；个人自付5万元以上的，给予一次性定额救助0.5万元。

（五）重特大疾病救助

对患重特大疾病（重特大疾病以医保经办机构确定的病种为准）的医疗救助对象（其中第四类救助对象只能申请重特大疾病救助），在年度内享受基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险等报销或及其他社会救助后，剩余个人负担的医疗费用先由其个人支付，对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的，持当年度患病住院治疗的医疗费用收据（即发票）、参保人员住院(门诊)结算表（补偿表）、户口簿、身份证、本人（或监护人）银行账号及填写《漳州市困难群众重特大疾病医疗救助申请表》、《救助申请家庭经济状况核查授权书》相关材料，在次年3月底前向所属医保经办机构提出申请（每人每年只能申请一次），医保经办机构受理并进行初步审核,经民政部门认定救助申请家庭经济状况后，医保经办机构根据当年城乡医疗救助基金结余情况，原则上在第二季度前给予救助。具体救助病种及标准：

1.救助病种

救助的病种确定：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植抗排异反应、重性精神病、白血病、再生障碍性贫血、血友病7大种病种纳入重特大疾病医疗救助。

2.救助标准

在同一年度内，因医治上述重特大疾病，在扣除各种医疗保险（城镇、城乡）、医疗救助和其它社会帮困救助资金后，个人负担医疗费仍较重者，超过家庭承受能力的情形，基本生活出现严重困难的，原则上每人每年救助一次，根据个人负担医疗费实际实行分档救助方式，年度最高救助金额限制在2万元。具体的救助标准：

第一档:个人负担的医疗费在2万元至5万元之间部分，按10%给予医疗救助；

第二档:个人负担的医疗费在5万元以上至8万元之间部分，按15%给予医疗救助；

第三档:个人负担的医疗费8万元以上部分，按20%给予医疗救助。

第七条  下列情形不属于城乡医疗救助范围：

（一）城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗规定不予报销的药品、诊疗项目、服务设施费用。

（二）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪伴费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等。

（三）计划外生育分娩，怀孕、流产、堕胎，以及计划生育手术所需的费用。

（四）因工伤、交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用。

（五）挂床住院或冒名顶替住院等欺诈行为产生的费用。

（六）因自杀、自伤自残、打架、斗殴、吸毒、酗酒、婚丧喜庆造成食物中毒等情形所发生的医疗费用及后续康复性医疗费用。

（七）核辐射、核爆炸或核污染、战争、军事行动、暴乱、恐怖事件或武装叛乱所致的住院医疗费用。

（八）发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的住院医药费。

（九）在国（境）外期间所发生的医疗费用。

（十）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医的费用。

（十一）其他不属于医疗补（救）助范围的情形。

第四章 救助服务

第八条  各有关部门和单位要做好医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等的衔接，进一步提升城乡医疗救助管理和服务水平，规范资金管理，提高资金效益，确保资金安全。民政、残联、扶贫办、医保等部门要加强协作配合，进一步完善医疗救助“一站式”即时结算服务系统，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享，实现“一站式”信息交换和即时结算，为救助对象提供方便快捷的救助服务。

第九条  医保定点医疗机构参照城乡居民基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为城乡医疗救助对象提供医疗服务。

（一）第一、二类救助对象住院和特殊门诊救助程序为：救助对象持社保卡等相关证件到医保定点医疗机构就诊，医保定点医疗机构按照医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用，再与医保经办机构结算，救助对象只需支付个人自付部分的医疗费用。

（二）对未得到“一站式”即时结算服务（含异地就医）的第一、二类救助对象，在医保定点医疗机构就医并结算后，可持相关证件（身份证、二代残疾证或低保证明等材料）及当年度患病住院或门诊治疗的医疗费用收据（即发票）、参保人员住院结算表（补偿表）、本人（或监护人）银行账号等相关材料向医保经办机构提出申请，并按规定享受救助。对于当年度未能在“一站式”救助结算的医疗费用，未在次年第一季度前提交救助相关材料至医保经办构的，原则上不再给予救助。

（三）除“一站式”即时结算服务外，其他医疗救助资金发放采取社会化形式。

（四）建立健全医疗救助工作的民主监督机制，接受群众的社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。

第十条  医保定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，保证服务质量，合理检查、合理用药、合理收费，不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

第五章  基金筹集和管理

第十一条  城乡医疗救助基金实行市级统筹，纳入市社会保障基金财政部门建立“城乡医疗救助基金专账”，对救助基金的各项收入和支出实行专账核算、专项管理、专款专用，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务。县财政部门不再保留城乡医疗救助基金财政专户。

第十二条  城乡医疗救助基金按规定多渠道筹集，主要来源于本级财政预算资金、彩票公益金、上级财政补助资金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。

第十三条  城乡医疗救助基金按救助对象目前每人每年400元的标准筹集。除上级财政补助外，市级财政对芗城、龙文两区应负担部分给予负担50%，其他县（市、区）应负担部分各自承担。市财政局、市医保局根据上级新规定和我市经济社会发展水平、财政承受能力、医疗保障水平等因素适时提出调整和保障方案，报市政府批准后执行。

第十四条  市医保中心根据各县（市、区）上年度12月底城乡医疗救助对象人数，结合当年度救助人数变化及救助基金筹资标准和财政分担体制，编制城乡医疗救助基金预算。年度终了，按照上年度基金使用情况编制决算报表。预决算按照市财政部门规定时间内完成报送和审核。

第十五条  市医保、财政应于每年2月15日前汇总上报所辖各县（市、区）截至上年度12月底的各类医疗救助对象人数。上级财政补助资金由市财政按规定拨入社保基金专户，市县财政根据求助对象人数确保配套资金足额到位，县级财政配套补助资金由市级财政先行代垫，年终通过上下级结算方式上解市级财政。市财政部门原则上于当年度9月30日前将本级和县级配套补助资金足额拨入市社保基金专户。

第十六条  城乡医疗救助基金统一由市医保中心支付。市医保中心根据医疗救助开展情况，向市财政提出拨款申请，财政部门审核后将城乡医疗救助基金由社保基金专户支付到市医保中心城乡医疗救助基金支出户，由市医保中心直接拨付到定点医疗机构或医疗救助对象。　

第十七条  城乡医疗救助基金建立定期对账制度，医保经办机构按照规定认真做好对账工作，每年不少于两次；年度末，医保经办机构按要求向市财政报送城乡医疗救助基金年度执行情况及相关说明。

第十八条  医疗救助基金累计结余一般不超过当年筹集基金总额的15%，年终如有结余可结转下一年度继续使用。医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助，不得用于医疗救助工作经费和人员经费。

第十九条  对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。

第二十条  城乡居民医疗救助基金的筹集和使用情况，应积极主动向社会公开，接受社会监督。城乡医疗救助对象和救助金额等情况应每季度在市医保中心网站及各管理部张榜公布，并接受群众监督。

第二十一条  医保、财政、审计等部门要加强对医疗救助基金使用情况的监督检查。对贪污、截留或擅自改变用途的单位和个人，依法严肃处理；对不如实提供相关材料，采取隐瞒、虚报等手段骗取救助资金的当事人，经调查属实的，要如数追回其所获救助资金，且2年内不得享受医疗救助；对于涉及金额较大、情节严重涉嫌犯罪的，依法移交司法部门处理。

第六章 组织与实施

第二十二条  医疗救助实行“政府主导、医保主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。

第二十三条  医保部门主管医疗救助工作，市医保中心负责编制做好年度医疗救助基金预决算和医疗救助的具体经办实施工作。

第二十四条  财政部门负责医疗救助资金的筹集和拨付，并会同医保等相关部门，加强对资金管理和使用情况的监督检查。

第二十五条  民政部门负责提供特困人员、城乡低保对象、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、孤儿等医疗救助对象名单给医保经办机构，并根据文件规定的资格条件认定低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者，以及重特大疾病医疗救助的申请家庭经济状况（收支水平和家庭财产）。

第二十六条  卫计部门负责加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，督促落实医疗保障政策，并及时提供计划生育特殊家庭成员名单给医保经办机构。

第二十七条  扶贫办负责建档立卡贫困人口的认定，并将名单及时提供给医保经办机构。

第二十八条  残疾人联合会负责残疾人的认定，并将名单及时提供给医保经办机构。

以上各部门要确保各自相关资格条件认定和提供情况的真实性、可靠性、及时性和有效性，配合做好医疗救助工作。

第二十九条  审计部门负责依法对医疗保障基金进行审计监督。

第三十条  各相关部门要加强协调配合，做好医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等的政策衔接，进一步提升城乡医疗救助管理和服务水平，加强救助对象审核，规范资金管理，提高资金效益，增强救助可及性，更好地发挥医疗救助救急救难作用。

第七章  附 则

第三十一条  本办法由漳州市医疗保障管理局组织实施。

第三十二条  本办法实施前发布的文件与本办法不一致的，以本办法为准。上级对医疗救助工作有新规定的，按上级规定执行。